申込メールを頂いた後、内容の確認のお電話もしくはメールにて2営業日以内にさせて頂きます。

この申込フォームから申込いただいた個人情報(住所・氏名・年齢・電話番号・建築物の情報等)は適切に管理し、当社からの電話や、メールのみに利用します。

また、工事の際、同意頂いた業務委託(協力会社・設備機器メーカー・運搬会社など)以外には提供・開示等いたしません。

今回の内容 工事申込  問い合わせ
お名前  必須  例 鈴木 良一
フリガナ  必須 例 スズキ リョウイチ
性別 男性  女性
年齢 歳 必須
職業  具体的に
郵便番号  必須 
住所  必須
電話番号  必須 後日、内容の件で電話する際に必要です
FAX番号
E-Mail  必須 例 info@yoshikenhome.jp
質問1 要介護認定(要支援)をうけていますか?

質問2

ご自宅で不自由に感じるところはございますか?

例)部屋の敷居が高く、指先をぶつけたなど

質問3 その他気になることがございましたらご記入ください

例)お電話可能な時間や当社についての質問など


送信後、確認のページから正式に申込になります